QUESTIONNAIRE MEDICAL PATIENT CONFIDENTIEL
est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice Ce questionnaire médical et confidentiel professionnel.
Il sera conservé dans votre dossier patient.
Nom et prénom(s) du patient : Adresse : Code postal : Ville : Adresse e-mail:
Tél. : Portable Tél. : Domicile Tél. : Bureau
Date de naissance : Age : Sexe : M F Profession :
Adressé et/ou recommandé par : un parent □ un ami □ un docteur □ annuaire téléphonique □ Autre
RAISON DE VOTRE VISITE
Rendez-vous de contrôle □ Informations □ Plombage brisé □ Carie □
Extraction □ Dent sensible □ Dent fracturée □ Gencive □
Détartrage □ Douleur □ Prothèse dentaire □ Autre □
Date approximative du dernier examen dentaire (ou soins dentaire)
QUESTIONNAIRE DE SANTE
Etes-vous en bonne santé ? Oui NonArthrose (préciser zone) Oui Non
Troubles cardiaques Oui Non Troubles cutanés Oui Non
Troubles vasculaires/sanguins Oui Non Allergies Oui Non
Troubles rénaux Si oui, précisez lesquelles :
Troubles digestifs Oui Non
Troubles hépatiques Oui Non Troubles glandulaires/hormonaux Oui Non
Troubles nerveux/épilepsie Oui Non SIDA / HIV+ Oui Non
Troubles pulmonaires / asthme Oui Non Hépatite Oui Non
Troubles oculaires Oui Non Tuberculose Oui Non
Diabète Oui Non Cancer Oui Non
Rhumatisme articulaire aigu Autre maladie(s) ? …
Suivez-vous un traitement médical en ce moment ? Oui Non
Si oui, pour quelle(s) raison(s) : …
Prenez-vous des médicaments ? Oui Non
Si oui, lesquels : …
Etes-vous fumeur ? Oui Non Si oui : ………… cigarettes / jour depuis ……… années
Avez-vous été traité par radiothérapie ? Oui Non
Si oui, date et localisation : …
Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ? Oui Non
Etes-vous sous traitement par biphosphonates ?
(ex : Aclasta®, Actonel®, Fosamax®, Fosavance®, Bonviva®,Optruma®,...) Oui Non
Nom et adresse du médecin traitant :
Merci de nous signaler tout changement concernant votre état de santé
Et/ou vos traitements médicaux . Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste
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