QUESTIONNAIRE MEDICAL PATIENT CONFIDENTIEL

est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice Ce questionnaire médical et confidentiel professionnel.

Il sera conservé dans votre dossier patient.

Nom et prénom(s) du patient :                                                        Adresse :                           Code postal :                    Ville :                         Adresse e-mail:

Tél.  : Portable                                         Tél. : Domicile                                Tél. : Bureau

Date de naissance :                        Age :              Sexe :     M  F           Profession :

Adressé et/ou recommandé par :   un parent □    un ami □    un docteur □     annuaire téléphonique □    Autre

  RAISON DE VOTRE VISITE

Rendez-vous de contrôle □         Informations □         Plombage brisé  □          Carie □

Extraction □         Dent sensible  □         Dent fracturée □         Gencive  □

Détartrage □        Douleur □               Prothèse dentaire □          Autre   □

Date approximative du dernier examen dentaire (ou soins dentaire)

                QUESTIONNAIRE DE SANTE

Etes-vous en bonne santé ?   Oui NonArthrose (préciser zone)        Oui Non

Troubles cardiaques  Oui Non               Troubles cutanés                    Oui Non

Troubles vasculaires/sanguins   Oui Non                 Allergies                                 Oui Non

Troubles rénaux   Si oui, précisez lesquelles :

Troubles digestifs        Oui Non

Troubles hépatiques       Oui Non                                      Troubles glandulaires/hormonaux     Oui Non

Troubles nerveux/épilepsie     Oui Non                            SIDA / HIV+      Oui Non

Troubles pulmonaires / asthme    Oui Non                      Hépatite            Oui Non

Troubles oculaires             Oui Non                                    Tuberculose      Oui Non

Diabète                   Oui Non                                                  Cancer              Oui Non

Rhumatisme articulaire aigu   Autre maladie(s) ? …

Suivez-vous un traitement médical en ce moment ?       Oui  Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) : …

Prenez-vous des médicaments ? Oui  Non

Si oui, lesquels : …

Etes-vous fumeur ? Oui  Non  Si oui : ………… cigarettes / jour depuis ……… années

Avez-vous été traité par radiothérapie ?   Oui  Non

Si oui, date et localisation : …

Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ?    Oui   Non

Etes-vous sous traitement par biphosphonates ?

(ex : Aclasta®, Actonel®, Fosamax®, Fosavance®, Bonviva®,Optruma®,...)            Oui  Non

Nom et adresse du médecin traitant :

Merci de nous signaler tout changement concernant votre état de santé

Et/ou vos  traitements médicaux .  Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste

Date :                                                Signature :